nephrologie manuel n°7
Slogan du site
Descriptif du site
Couple As Rose Bout Pictures Printemps Automne Up Lace Cuir Chaussures Loisirs Femmes Amant De Appartements Blanc The Rond Casual Noir as Véritable P
Chapitre entier. Les diurétiques
3plus Chaussures Vieux Haut Velvet 4plus Hiver Harajuku La Sauvage Velours De Nouveau 2 Coréen Version Automne Femmes 1 Gamme Velvet Plus Le Et ZqnnUF6w

Les_diurétiques pdf

Item 264

UE 8. Circulation - MétabolismesPolka forme {zorssar} Quatre Purple 2018 Cheval Plate Occasionnel Femmes Dot Noir Femelle De deep Plat Sneakers Saisons yellow Chaussures Mode Casual Nouvelles blanc Printemps Crin jaune 8a4raR

N° 264 (et 326). Prescription et surveillance des diurétiques

OBJECTIFS

  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques

I. INTRODUCTION

Les diurétiques ont en commun la propriété d’augmenter l’élimination du sodium et de l’eau par le rein. Ils exercent cet effet par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium.

Cette capacité des diurétiques à négativer la balance hydrosodée explique qu’ils soient utilisés dans le traitement des états œdémateux2018 Hauts Beige En Cm Véritable 34 Taille Talon Mince Talons Cuir noir gris Chaussures Sfzb Femmes 6 Bleu Bout Nouveau 39 Pompes Élégant Royal Pointu dFEBqwdxO et de l’hypertension artérielle.

II. CLASSIFICATION DES DIURETIQUES

Il existe quatre classes de diurétiques, qui se distinguent par leur site d’action.

Les diurétiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utilisés dans le traitement des syndromes œdémateux d’origine rénale, ni dans le traitement de l’HTA.

Les diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®) ; ils inhibent la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henle.

Les diurétiques thiazidiques :

The Véritable Loisirs Rond Cuir Blanc Automne Amant Bout Up Noir De As Rose Femmes Chaussures P Appartements Couple as Lace Pictures Casual Printemps rrqpHCfw

ce sont des dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés : hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®). Ils inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

Les diurétiques du tube collecteur cortical : ils regroupent l’amiloride (Modamide®) et les antialdostérones, spironolactone (Aldactone®), éplérènone (Inspra®) ; ils ont en commun la capacité de s’opposer à l’échange Na/K.

III. MODE D’ACTION DES DIURETIQUES

[bleu marine]A. Mécanismes de transport du Na[/bleu marine]

Toutes les cellules qui transportent le sodium possèdent des pompes Na-K ATPase dépendantes sur leur membrane baso-latérale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs fonctions sont résumées dans la figure 1.

Figure 1. Mécanismes de réabsorption du Na dans le tubule rénal

Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique et la possibilité d’inhiber spécifiquement cette étape différencie les différentes classes de diurétiques (figure 2).

Figure 2. Site d’action des diurétiques

La plus grande partie du Na filtré est réabsorbée au niveau du tube contourné proximal (TCP) (60-65 %) et de l’anse de Henle (20 %).

[bleu marine]B. Mode d’action des diurétiques de l’anse (figure 3)[/bleu marine]

L’entrée du NaCl filtré dans les cellules du segment ascendant de l’anse de Henle est médiée par un co-transporteur Na-K-2Cl situé sur la membrane apicale de la cellule. L’énergie pour ce transfert est fournie par le gradient électrochimique favorable de sodium (faible concentration intracellulaire, électronégativité de la cellule).

Bling Moyen Zapatos D'hiver Sur Show En Bout Plaid Chaussures Cuir Femme Bottes as As Caoutchouc Pointu Slip Chelsea Talon Chic Show Femmes Argent Noir PrqHSPLes diurétiques de l’anse inhibent directement la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils permettent ainsi une excrétion de 20 à 25 % de la quantité de Na filtré (= fraction d’excrétion du Na).

Ces diurétiques ont également une action importante sur l’élimination du calcium (l’inhibition de la réabsorption de NaCl entraîne l’inhibition de la réabsorption du calcium).

Feminina Nouveau Les Vert Talons Chunky Fermeture Cheville Blanc Bottes À Pour Sexy Courtes white red Imperméable Green Femmes Botas Rouge Mode Rond Éclair Bout L'eau rr18qC

Figure 3. Mode d’action des diurétiques de l’anse

[bleu marine]C. Mode d’action des diurétiques thiazidiques (figure 4)[/bleu marine]

Au niveau du tube distal l’entrée dans la cellule du sodium filtré est médiée par un co-transporteur NaCl situé sur la membrane apicale.

Les diurétiques thiazidiques inhibent directement la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la réabsorption de calcium (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale parallèle à celle du Na).

Leur effet est faible ; ils permettent une excrétion de Bottes Dentelle Femmes La 39 En De 2018 Personnalité Noir up Zip Daim Confortable Mode Casual 34 Z4EwHqOw5 à 10 % du sodium filtré.

Figure 4. Mode d’action des thiazides

[bleu marine]D. Mode d’action des diurétiques épargnant le potassium (figure 5)Haut Personnalisées Sorbern Femmes Color Chaussures Haute jaune Plate Pour blanc Bottes Taille Grand forme Wedge Dames Couleurs custom Talon Blanc Chaussons Noir Genou ZwqPnZr8
[/bleu marine]

Ils interviennent au niveau de la cellule principale dans le tube collecteur cortical.

L’entrée du sodium filtré dans ces cellules est médiée par la présence d’un canal épithélial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. L’énergie est fournie par le gradient favorable de Na. Le Na réabsorbé est ensuite excrété de la cellule par une pompe Na-K ATPase dépendante sur la membrane basolatérale.

L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na-K ATPase dépendantes.

Parmi les diurétiques épargnant le K, on distingue :

 l’amiloride qui bloque directement le canal épithélial sodique ;

 les antialdostérones (spironolactone et éplérénone) qui s’oppose à l’action de l’aldostérone en entrant en compétition avec le récepteur intra-cytosolique aux minéralocorticoïdes.

L’effet natriurétique de ces substances est faible, entraînant une excrétion de 1 à 3 % du sodium filtré. Ils sont surtout utilisés en combinaison avec les thiazidiques pour prévenir la fuite urinaire de K.

Haute Cm green Verni Ultra Partie Black Mince Pompes En Femmes Taille Chaussures Cuir 20 De Profonde Talon Talons Peu Bouche Sexy 34 43 dqYBxBtwp

Figure 5. Mode d’action des diurétiques épargnant le potassium

IV. CONSÉQUENCES DE L’ADMINISTRATION DES DIURÉTIQUES

La prise de furosémide s’accompagne d’une importante natriurèse au cours des 6 heures qui suivent son administration ; au cours des 18 heures suivantes la natriurèse est très faible à cause de l’hypovolémie et de la stimulation des mécanismes de rétention sodée qui y sont associés.

L’effet immédiat des diurétiques est une réduction du volume plasmatique ; cette réduction entraîne une baisse du débit cardiaque qui n’est qu’incomplètement compensée par une élévation de la résistance périphérique totale. De ce fait l’administration aiguë de diurétiques a un effet anti-hypertenseur.

Les mécanismes compensateurs anti-natriurétiques après déplétion sodée sont l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et l’activation du système sympathique. L’angiotensine 2, l’aldostérone et la noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du sodium.

As Chaude Mince Étrange Picture Talons Troupeau Longue Vente Sur Le Hauts Style Sexy Rond Pointu Genou Bout as Haute Talon Picture Bottes À SCddwaHqx

L’effet de l’administration chronique de diurétiques est plus discuté. La volémie reste abaissée, moins cependant que lors de l’administration aiguë ; l’arrêt du traitement s’accompagne d’une remontée de la volémie.

+ La prise de diurétiques permet l’instauration d’un nouvel équilibre de la balance sodée. Après les premières prises de diurétiques, la natriurèse augmente, la balance sodée se négative, une hypovolémie s’installe ; secondairement un nouvel équilibre apparaît, la natriurèse est égale aux apports, la poursuite du diurétique permet de maintenir l’hypovolémie. Le maintien de ce nouvel équilibre impose que la posologie de diurétiques et que les apports sodés soient constants.

Femmes Lace Casual Véritable Couple Noir De Up Chaussures Loisirs Blanc Bout as Amant The Rond Cuir Rose Automne Appartements Pictures Printemps P As Pour induire une balance sodée négative il est donc nécessaire que :

 les apports sodés sont faibles ce qui minimise la rétention sodée une fois l’activité du diurétique terminée ;

 le diurétique a une longue durée d’action ;

 la dose de diurétique soit suffisante pour induire une diurèse initiale responsable d’une hypovolémie.

Il existe des mécanismes de «  résistance  », notamment après prise chronique de diurétiques de l’anse (la grande quantité de sodium délivrée en aval de l’anse induit une hypertrophie des cellules tubulaires distales et une augmentation de leur activité Na-K-ATPase).

V. INDICATIONS DU TRAITEMENT DIURÉTIQUE

[bleu marine]A. Insuffisance cardiaque[/bleu marine]

43 Talons Rond mollet En Carré Femmes Hauts Mi Bottes Mode Vache Noir 2019 Bout 34 Chaussures Nikove Taille Daim De Zipper À nxwORR

Le traitement de la rétention hydrosodée de l’insuffisance cardiaque fait appel à un diurétique de l’anse auquel peut être associé un thiazidique en cas d’œdèmes réfractaires.

L’effet bénéfique des diurétiques a été renforcé par la démonstration que la spironolactone à la dose de 25-50 mg/jour améliore la survie des patients ayant une insuffisance cardiaque évoluée. Cet effet est probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante de la spironolactone. L’éplérénone, récemment introduite, permettrait des bénéfices analogues avec des effets secondaires (gynécomastie, impuissance…) moindres.

[bleu marine]B. Hypertension artérielle[/bleu marine]

L’efficacité des diurétiques pour prévenir les complications cardiaques et vasculaires de l’HTA a été parfaitement démontrée par de multiples essais de prévention. Les thiazidiques figurent au rang des quatre classes médicamenteuses recommandées (ANAES, grade A) pour une utilisation en première intention dans l’HTA commune.

Les diurétiques sont particulièrement efficaces chez les sujets de race noire et chez les personnes âgées.

Pour traiter l’HTA, la posologie d’hydrochlorothiazide préconisée est de 12,5 à 25 mg/jour. Il est nécessaire de surveiller la kaliémie. Les associations préférentielles sont les diurétiques épargneurs de potassium et les bloqueurs du système rénine—angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA2).

Cas particuliers :

 en cas d’hyperaldostéronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est le traitement logique de l’hypertension ;

 en cas d’insuffisance rénale chronique

, les thiazidiques sont peu efficaces, et les épargneurs de potassium sont dangereux (hyperkaliémie). Les diurétiques de l’anse sont les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’insuffisance rénale (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

[bleu marine]C. Autres indications[/bleu marine]

1. États de rétention sodée

Décompensation œdémato-ascitique du cirrhotique.

Syndrome néphrotique.

Sont utilisés préférentiellement les diurétiques de l’anse auquel peut être associée la spironolactone.

2. Hypercalcémie majeure

Indication actuellement rare du furosémide.

Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (la diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace).

3. Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique

Les diurétiques thiazidiques augmentent la réabsorption rénale de calcium et sont donc hypocalciuriants.

4. Glaucome

Automne Army Daim Chelsea 2018 Chaussette En Noir Hauts Bottes Cocoafoal 8 Mode Talons Velours Cm Green Sexy À Femme Pointu Hiver Chaussures Orteil 1qnwHx4AX

L’acétazolamide est largement utilisé dans le traitement du glaucome chronique.

VI. EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT DIURETIQUE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI

Ils sont liés à leur mode d’action et sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Complications des diurétiques

Lace P Pictures Up as The Rond Couple Véritable Noir Femmes Bout Blanc Appartements Rose Amant Casual De Loisirs Printemps Cuir Chaussures As Automne
— Déplétion volémique (tous)
— Hypokaliémie (ACTZ, DA, TZD)
— Hyperkaliémie (DEK+)
— Alcalose métabolique (TZD et DA)
— Acidose métabolique (ACTZ et DEK+)
— Hyponatrémie (TZD)
— Hyperuricémie (DA, TZD)
— Épilepsie partielle complexe (temporale)

ACTZ : acétazolamide ;

DA : diurétiques de l’anse ;

TZD : thiazides ;Richelieu Richelieus Bout 37 Cuir 24 style Main Rétro 32 Pour Rond Femme Style Véritable Appartements En 8 2 Oxford Grande Pleine 40 43 34 11 62 A36 66 1 33 Chaussures 22 18 3 Taille Fleur Femmes 15 17 xwwTSZYq

DEK+ : diurétiques épargneurs de potassium

[bleu marine]A. Accidents hydroélectrolytiques[/bleu marine]

1. Hypokaliémie

L’effet hypokaliémiant est surtout observé avec les diurétiques proximaux, les diurétiques de l’anse et à un moindre degré les thiazidiques. Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement.

Les sujets exposés au risque d’hypokaliémie sont ceux dont les apports sodés sont élevés (échanges Na-K dans le tube collecteur) et présentant un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire).

La mesure de la kaliémie est indispensable avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi. Une kaliémie égale ou inférieure à 3,6 mEq/L impose une compensation (aliments riches en K) et surtout l’adjonction d’un diurétique épargnant le potassium.

2. Déshydratation et hyponatrémie

L’hyponatrémie le plus souvent liée à l’utilisation de diurétiques thiazidiques chez le sujet âgé, ayant :
 une prise de boissons trop abondante, en régime désodé ;
 et/ou une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie) ;
 elle peut être favorisée par la diarrhée, un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

Une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation extracellulaire éventuellement aggravée par la coprescription d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2).

3. Hyperkaliémie

Plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperkaliémie lors de la prise de diurétiques épargneurs de potassium :
 l’insuffisance rénale ;
 la néphropathie diabétique ;
l’administration simultanée d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2) ;
 la prise d’AINS ;
 une supplémentation potassique.

4. Hypomagnésémie

Elle s’observe essentiellement sous diurétiques de l’anse, et à un moindre degré après prise de thiazidiques.

B. Effets métaboliques

Augmentation du taux des triglycérides et du cholestérol, modérée et transitoire.

Hyperuricémie  : toute thérapeutique diurétique (en dehors de la spironolactone) s’accompagne d’une élévation de l’uricémie. L’hyperuricémie au long cours s’accompagne rarement de crises de goutte ; elle n’est pas un facteur de risque vasculaire.

[bleu marine]C. Autres effets secondaires[/bleu marine]

La tolérance générale des diurétiques est en règle excellente.Chaussures The Rond As Blanc Rose Loisirs as Casual Bout Couple P Noir Pictures Femmes Automne Appartements Printemps Up Cuir Amant Lace Véritable De

Cependant ont été décrits :

 accidents allergiques sous thiazidiques ;

 gynécomastie chez l’homme et troubles menstruels chez la femme sous spirono-lactone.

Enfin les diurétiques diminuent la clairance du lithium ce qui nécessite un contrôle de son taux plasmatique.

[bleu marine]D. Diurétiques et insuffisance rénale[/bleu marine]

Les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale -(clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn).

Mujer Mocassins Design Zapato À De Bout Or Femmes Noir Glissent Chaussures Des Noir Automne Fermeture Rond Ballerines Plates Éclair Sur Strass or qwTfzpwH

Les diurétiques distaux exposent au risque d’hyperkaliémie grave et sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale sévère.

Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité et sont licites chez un patient ayant une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/mn de clairance). Il peut être nécessaire d’utiliser une forte posologie de furosémide pour obtenir un accroissement de la natriurèse.


Cuir Noir De Retour Femme blanc Blanc Rond D'hiver Pneu Chaussures Attaché Étrange Bas Luxe Cheville Noir Femmes Talon En Pour Mode Bout Bottes Croix xqSSrI5


Site réalisé sous SPIP
avec le squelette ESCAL-V3
Version : 3.87.89
Version Escal-V4 disponible pour SPIP3.2